Chirurgie buccale de la côte Est
585 chemin Mapleton, bureau 301
Moncton, Nouveau-Brunswick
E1G 2K5
T: 506-859-7200
F: 506-854-4828

    Chirurgien de préférence*
    Dr. Nach DanielDr. Eric St-GermainDr. Karim Al-KhatibN'importe quel
    Nom du patient*
    Date aujourd’hui *
    Date de naissance*
    Courriel du patient
    Est-ce que c’est pour un enfant?
    NonOui
    Parent/Gardien
    Numéro de téléphone*
    Adresse
    Svp sélectionnez un

    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable
    Type de traitement :

    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique
    Schéma des dents adultes

    D 1817161514131211 2122232425262728 G
      4847464544434241 3132333435363738  
    Schéma des dents pour enfants

    D 5554535251 6162636465 G
      8584838281 7172737475  
    Dentiste référant* :
    Courriel de bureau* :
    Remarques
    X-Ray Request*

    Radiographie 1:
    Date*

    Radiographie 2:
    Date*

    Radiographie 3:
    Date*

    Maximum : 15 MB options de format : JPEG, PNG, Dates : jour mois année

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