Chirurgie buccale de la côte Est
585 chemin Mapleton, bureau 301
Moncton, Nouveau-Brunswick
E1G 2K5
T: 506-859-7200
F: 506-854-4828

    Chirurgien de préférence*
    Dr. Nach DanielDr. Eric St-GermainDr. Karim Al-KhatibN'importe quel

    Nom du patient*

    Date aujourd’hui *

    Date de naissance*

    Courriel du patient

    Est-ce que c’est pour un enfant?
    NonOui

    Parent/Gardien

    Numéro de téléphone*

    Adresse

    Svp sélectionnez un

    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable

    Type de traitement :

    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique

    Schéma des dents adultes

    D

    1817161514131211

    2122232425262728

    G

     

    4847464544434241

    3132333435363738

     

    Schéma des dents pour enfants

    D

    5554535251

    6162636465

    G

     

    8584838281

    7172737475

     

    Dentiste référant* :

    Courriel de bureau* :

    Remarques

    X-Ray Request*

    Radiographie 1:
    Date*

    Radiographie 2:
    Date*

    Radiographie 3:
    Date*

    Maximum : 15 MB options de format : JPEG, PNG, Dates : jour mois année

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